Suostumuslomake

SUOSTUMUS TUTKIMUKSEEN

Vuorovaikutteinen ultraääni raskaana olevan naisen tukena

Olen saanut, lukenut ja ymmärtänyt tutkimuksesta kertovan tiedotteen. Tiedotteesta olen saanut riittävän selvityksen tutkimuksesta: Vuorovaikutteinen ultraääni raskaana olevan naisen tukena ja sen yhteydessä suoritettavasta haastatteluista, mahdollisesta 4D-ultraäänitutkimuksesta, nauhoitetun materiaalin käsittelystä ja säilyttämisestä. Tiedotteen sisältö on kerrottu minulle suullisesti ja olen saanut riittävän vastauksen kaikkiin tutkimusta koskeviin kysymyksiin. Minulla on ollut riittävästi aikaa harkita osallistumista tutkimukseen.

Ymmärrän, että osallistuminen tähän tutkimukseen on täysin vapaaehtoista. Minulla on oikeus, milloin tahansa tutkimuksen aikana ja syytä ilmoittamatta keskeyttää tutkimukseen osallistuminen. Tutkimuksesta kieltäytyminen tai sen keskeyttäminen ei vaikuta raskauden hoitoon. Tutkimuksessa selvitetään vaikuttaako vuorovaikutteinen ultraäänitutkimus raskaudenaikaisten masennusoireiluun ja varhaiseen vuorovaikutussuhteeseen ja siitä saattaa olla hyötyä meille.

Annan suostumuksen siihen, että osallistun tutkimukseen Vuorovaikutteinen ultraääni äidin psyykkisenä tukena raskauksissa.

Turussa ____________________201__

Nimi

Nimenselvennys

Syntymäaika: ______________________

Osoite: _________________________________________________________________________________

Puh. _____________________________

Sähköpostiosoite: __________________

Suostumus vastaanotettu

Turussa _____________________201__                           ________________________________________

Suostumuksen vastaanottaja ja nimenselvennys

Turussa 31.01.2018

Henrika Pulliainen, tutkijalääkäri